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手続様式一覧

 

·         下表の様式・記入例において、はマイクロソフト社 Word形式、は同Excel形式 、はアドビ システムズ社AdobeReader形式を、数字(○KB)はファイルのサイズを表しています。

·         ※印の様式は例文を記入していますが、各個人や各事業場の状況に応じた文章を記入して下さい。

・ 申請・届出手続きについては原則押印は不要となりました。
なお、主任技術者免状交付申請等に添付する実務経歴の証明書、保安管理業務外部委託申請に係る電気管理技術者の受託要件の確認書類や電気保安法人の要件の確認書類等、申請・届出書の添付書類の中には引き続き押印が必要となるものもありますので、詳しくは以下の申請・届出等の様式をご確認ください。

* 各ファイル形式の閲覧ソフト紹介はこちら

 

 

主任技術者に関する手続

 

様式

記入例

主任技術者の選任又は解任届出書

W36KB

A119KB

W34KB

A130KB

主任技術者の選任許可申請書

W34KB

A108KB

W33KB

A116KB

選任しようとする者の電気工作物の工事、維持及び運用の保安に関する説明書 ※

W20KB

A 41KB

W20KB

A95KB

(選任許可申請用)
主任技術者の選任を必要とする理由書 ※

W23KB

A 101KB

W23KB

A 101KB

主任技術者の選任許可申請書

(工事現場等で使用する移動用発電機)

 

主任技術者の選任を必要とする理由書、選任しようとする者の電気工作物の工事、維持及び運用の保安に関する説明書 ※

W44KB

A 147KB

W44KB

A 147KB

主任技術者兼任承認申請書

W38KB

A113KB

W36KB

A120KB

主任技術者の執務に関する説明書 ※

W20KB

A104KB

W22KB

A111KB

主任技術者の兼任(選任)を必要とする理由書 ※ 

W20KB

A105KB

W26KB

A107KB

ビル管理会社との総合委託契約書※

 

 

W33KB

A29KB

外部委託申請書【個人】

 保安管理業務外部委託申請書
 委託契約の相手方の執務に関する説明書
 委託契約の相手方の執務に関する説明書(別紙)
 委託契約書(写)※
 委託契約細目書※
 委託契約細目書別表※

設備条件確認書(100KVA以下)※
 絶縁監視装置等の設置に係る設備調査表(100KVA超)※
 絶縁監視装置及び警報発生時の応動に関する説明書※
 宣誓書(写)
 電気管理技術者確認書
 外部委託承認に係る管理技術者資格審査願出書
 実務経験証明書
 他に職業を有していないことの説明書
 機械器具の保有状況届出書
 機械器具の借受状況届出書
 提出用チェックリスト



 
 

W93KB






 



W34KB
W34KB
W20KB


W20KB
W33KB
W27KB
X
52KB 






A11KB






 

 


A21KB
A21KB
A11KB


A11KB
A12KB
A12KB
A
184KB 




W34KB
W21KB

W47KB

W33KB

X55KB


W33KB
W51KB

W463KB




 
W46KB



 



A10KB
A 4KB

A251KB

A236KB

A117KB


A18KB
A26KB

A96KB

          

 A25KB


 

外部委託申請書【法人】

 保安管理業務外部委託申請書
 委託契約の相手方の執務に関する説明書
 委託契約の相手方の執務に関する説明書(別紙)
 委託契約書(写)※
 委託契約細目書※
 委託契約細目書別表
 設備条件確認書(100KVA以下)※
 絶縁監視装置等の設置に係る設備調査表(100KVA超)※
 絶縁監視装置及び警報発生時の応動に関する説明書※
 宣誓書(写)
 保安業務担当者確認書
 外部委託承認に係る管理技術者資格審査願出書
 保安管理業務マネジメント規程
 実務経験証明書
 雇用証明書
 保安業務担当者を他の業務に従事させていないことの説明書

  機械器具の保有状況届出書
 機械器具の保有状況届出書(別紙)
 法人用定期報告
 提出用チェックリスト

 



W98KB







W36KB
W34KB
W20KB



W27KB
W21KB
 

W20KB
X20KB
X47KB

X52KB

  



A15KB







A21KB
A21KB
A11KB



A 4KB
A 6KB
 

A 5KB
A 5KB
A67KB

A184KB

 

W33KB
W26KB


W48KB
W
33KB
X55KB
W33KB
W51KB

W463KB






W
82KB
W46KB


 



 

 

A10KB
A 4KB


A257KB
A
236KB
A
117KB
A18KB
A26KB

A96KB






A276KB
A25KB


 



 

保安管理業務外部委託契約解除報告書

保安管理業務外部委託契約解除報告書(保安ネット簡易申請用)

W29KB

13KB

A 6KB

 

 

 

保安規程に関する手続

 

様式

記入例

保安規程届出書
 保安規程(条文)
  ビル管理会社分
  工事現場等で使用する移動用発電機分
      移動用発電機関係の点検基準表
 
保安規程外部委託法人用
 保安規程外部委託個人用
 点検基準表
 点検基準表外部委託用
 点検記録様式(日常巡視点検手入記録)
 点検記録様式(定期精密巡視点検手入記録)
 点検記録様式(機器精密点検測定記録)
 点検記録様式(絶縁抵抗測定記録)
 点検記録様式(接地抵抗測定記録)
 点検記録様式(電気事故記録)
 点検記録様式(補修工事記録)
 点検記録様式(受電日誌)
 設備台帳
 法定事業者検査の記録

W23KB




W46KB
W46KB

X55KB
X21KB
X20KB

X19KB
X19KB
X20KB
X20KB
X16KB
X22KB
X18KB
 

A99KB




A176KB
A176KB

A117KB
A 5KB
A 5KB

A 4KB
A 4KB
A 4KB
A 5KB
A 3KB
A 6KB
A 4KB
 


W23KB
W42KB
W46KB
W35KB
X32KB


X56KB











W24KB
 


A102KB
A223KB
A229KB
A127KB
A10KB


A32KB









A 6KB
 

保安規程変更届出書
 変更を必要とする理由書※

W26KB
W24KB

A99KB
A 3KB

W25KB
W21KB

A103KB
A 9KB

 

工事計画に関する手続

 

様式

記入例

工事計画届出書
工事計画届

W23KB
W56KB

A99KB
A11KB

W22KB
 

A103KB
 

工事計画変更届出書
変更を必要とする理由書

W23KB
W24KB

A100KB
A 3KB

W22KB
 

A103KB
 

工事計画内容変更説明書

W32KB

A102KB

 

 

使用前安全管理審査申請書

W28KB

A 7KB

W28KB

A123KB

 

その他の手続

 

様式

記入例

委任状 ※

W21KB

A 5KB

W20KB

A 5KB

自家用電気工作物使用開始届出書

W27KB

A 7KB

W27KB

A115KB

自家用電気工作物廃止報告書

W29KB

A 7KB

W29KB

A114KB

事業用電気工作物地位承継届出書

W43KB

A7KB

-

A34KB

事業用電気工作物設置者相続証明書

W27KB

A101KB

W26KB

A106KB

事業用電気工作物設置者相続同意証明書

W27KB

A103KB

W26KB

A107KB

 

発電設備に関する手続

 

様式

記入例

自家用電気工作物(発電所)廃止報告書

W28KB

A 6KB

W28KB

A 6KB

発電所出力変更報告書

W31KB

A 6KB

W31KB

A 7KB

 

環境関連施設(ばい煙、騒音、振動その他)に関する手続

 

様式

記入例

ばい煙発生施設届出書

W30KB

A 7KB

W31KB

A 9KB

騒音特定施設届出書 W33KB A 42KB W33KB A 54KB
振動特定施設届出書 W33KB A 42KB W33KB A 54KB

使用方法変更届出書

W57KB

A 8KB

W33KB

A 9KB

氏名等変更届出書

W33KB

A 8KB

W34KB

A 11KB

ばい煙発生施設、特定施設廃止届出書

W32KB

A 7KB

W32KB

A 11KB

工事計画届出書

W117KB

A 19KB

W61KB

A 13KB

水銀排出施設届出書  W31KB  A 93KB    W32KB   A 108KB

 公害防止関係資料

 (ばい煙に関する説明書)

 (騒音に関する説明書)

 (振動に関する説明書)

 (水銀等に関する説明書)

 

A 677KB


W71KB
W39KB
W38KB

 


A 14KB
A 9KB
A 9KB

 

 発電設備整理台帳

W88KB

A 19KB

 

 

 

PCB含有電気工作物、絶縁油漏洩に関する手続

 

様式

記入例

PCB含有電気工作物設置等届出書

W25KB

A 90KB

 

 

PCB含有電気工作物変更届出書

W23KB

A 70KB

 

 

PCB含有電気工作物廃止届出書

W25KB

A 94KB

 

 

PCB含有電気工作物絶縁油漏洩に係る事故届出書

W24KB

A 86KB

 

 

高濃度PCB含有電気工作物管理状況届出書

高濃度PCB含有電気工作物管理状況変更届出書

W26KB

W25KB

A 94KB

A 95KB

 

 


 

○本件について不明な点は、下記までご連絡下さい。

中部近畿産業保安監督部近畿支部 電力安全課

電話 06−6966−6047(直通)