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令和3年高圧ガス事故情報

中部近畿産業保安監督部近畿支部 保安課
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最終更新日:令和4年6月30日

令和3年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
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番号

発生年月

事故の種類

事故の概要 原因 再発防止対策
1 R3.1 漏えい 大阪府内の事業所において、空調用冷凍機の点検中、冷媒配管から冷媒(R134a)の微量漏えいを確認した。原因は配管の外面から腐食が進み、穴が空いたと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良

腐食管理の徹底

2 R3.1 漏えい 大阪府内の事業所において、熱交換プレートに穴が空いており、そこから冷媒(R134a)が漏えいしたもの(漏えい量:150kg)。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良

腐食管理の徹底

3 R3.1 漏えい 京都府内の事業所において、冷凍機チラーユニットの警報があり停止したため、メンテナンス業者が確認したところ、冷水プレート熱交換器から冷媒(R407C)の漏えいを確認(漏えい量:不明)。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良

腐食管理の徹底

4 R3.1 漏えい 大阪府内の商業施設において、年に1回停電させて行う受変電設備点検の際に、不活性ガス消火設備の誤作動を起こさせないために、手動で容器弁ソレノイドの設定を通常設定から点検設定に替えたところ、カッターが不具合で突き出し、起動用ガス容器が発動。ボンベ117 本全てから不活性ガス(窒素)が放出したもの(漏えい量:2,923㎥)。原因は不明。人損、物損は無し。 その他(不明)

作業手順の見直し

5 R3.1 喪失・盗難 大阪府内の事業所において、固定式消火設備の起動用ガスボンベ容器(CO2)の充填をユーザーから依頼され、令和2年1月29日に外注業者での充填後、ユーザーへ返却するため預かっていたが、令和2年10月にユーザーからの問い合わせで当該ボンベが返却されていないことが判明した。その後、令和3年1月13日まで調査したところ、当該事業所が消火設備のテスト用で使用するルートに回ったことが判明したが、当該ボンベについては発見できなかったため喪失又は盗難と判断したもの。
原因は業務連絡体制の不備による情報伝達不足及びテスト用高圧ガス容器の管理不足によるもの。人損、物損は無し。
喪失・盗難

容器管理の徹底

6 R3.1 漏えい 兵庫県内の事業所において、冷凍機の日常点検実施中に、受液器の液面レベルが低下していることに気付き、調査したところ、受液器の給液配管のバルブ付近から冷媒(R22)が漏えいしていることを確認したもの(漏えい量:100kg)。原因は腐食管理不良による経年劣化と推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良

腐食管理の徹底

7 R3.1 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備にエラー表示が出たため、機器を停止し調査した結果、安全弁及び油タンクの液面計から冷媒(R134a)の漏えいを確認(漏えい量:210kg)。原因は設備の経年劣化により安全弁のグランドパッキン及び油タンクのサイトグラスのOリングが破損したため。人損、物損は無し 腐食管理不良

腐食管理の徹底

8 R3.1 漏えい 京都府内の機械式立体駐車場において、設置されているハロゲン化物消火設備の起動用ボタンを建物管理人が誤って押したことにより、ハロン1301が漏えいしたもの(漏えい量:480kg)。人損、物損は無し。 誤操作、誤判断、認知確認ミス

保安教育の徹底

9 R3.1 漏えい 大阪府内の事業所において、屋上設置の冷凍機点検中に受液器と可溶栓との溶接部から冷媒(R134a)の漏えいを確認(漏えい量は71.9kg)。原因は外面腐食により受液器と可溶栓との溶接部でピンホールが生じたため。人損、物損は無し。 腐食管理不良

腐食管理の徹底

10 R3.1 漏えい 京都府内の商業ビルにおいて、冷凍機が吸引低圧異常により停止したため、製造メーカーが確認したところ蒸発器配管に穴があき、冷媒(R134a)が漏えいしていたことが判明(漏えい量:50.2kg)。原因は配管溶接部の経年使用による疲労によるものと推定。人損、物損は無し。 検査管理不良 検査管理の徹底
11 R3.1 漏えい 大阪府内の事業所において、液面計交換後の漏えい検査中、窒素ガス製造設備の液面計下部配管溶接ソケット部から窒素が漏えいしていたことが判明 (漏えい量:40kg)。原因は溶接ソケット部に雨水等が溜まり、孔食が進行し漏えいに至ったと推定。人損、物損は無し。 点検不良 設備点検の徹底
12 R3.1 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備が異常停止したため、点検したところ、冷媒(R404A)が漏えいしていた(漏えい量:42.6kg)。メーカーの調査では、漏れ箇所は、凝縮器2次側の冷媒調整弁であることが判明。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
13 R3.2 漏えい 兵庫県内の県道において、3トントラックでプロパンガス容器(20kg×2本、30kg×25本、50kg×12本)を搬送中、対向車線のトラックと接触しそうになり左へ急ハンドルを切った際、積載ベルトはしていたものの右あおり部が開き、容器20本が道路上に落下。対向車線を走行していた中型トラック及び軽自動車に容器が接触し、その弾みで30kg容器4本のボンベキャップが外れ、プロパンガスが漏えいした。原因は積載ベルトの締め付け等、荷造りの甘さにより、車両のあおり部が開いたため。人損、物損は無し。
交通事故(自損) 安全管理の徹底
14 R3.2 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備が冷凍機吐出温度異常により停止したため、確認したところ配管の破損により冷媒(R407C)が漏えいしていたことが判明(漏えい量:不明)。原因は配管の腐食によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
15 R3.2 漏えい 兵庫県内の事業所において、空調機の撤去工事の際に工事を請け負った業者の作業員が別施設の冷媒ガスを誤回収し、当該施設の冷媒ガスを回収していないまま当該配管を切断したため冷媒(R410A)が漏えいした(漏えい量:61.8kg)。原因は誤認識によるもの。人損、物損は無し。 誤操作、誤判断、認知確認ミス 作業手順の徹底
16 R3.2 漏えい 京都府内の地下鉄駅において、冷凍機製造メーカーが分解点検実施中、蒸発器からの冷媒(HFC134a)が漏えいしていたことが判明(漏えい量:120kg)。原因は蒸発器配管シール部の腐食管理不良によるもの。人損、物損は無し。 シール管理不良
腐食管理不良
シール管理の徹底
腐食管理の徹底
17 R3.2 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍機の点検時に検知器が反応したため、保守業者が再点検したところ、冷凍機水熱交換器内鋼管チューブに穴が空き、冷媒(R22)の漏洩を確認したもの(漏えい量:444.0kg)。原因は腐食によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
18 R3.2 漏えい 和歌山県内の事業所において、運転員が定期巡回点検時、再生塔本体よりモノエタノールアミンが漏えいしていることを確認(漏えい量:1.8ℓ)。原因は腐食による劣化と推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
19 R3.2 破損 大阪府内の事業所において、空気ボンベの充塡作業中に移動式空気圧縮機の2段目安全弁から異音が生じたため充塡を停止。後日、メーカーにて事故機の作動試験を実施したところ、2段目安全弁からの噴気が確認できたため、事故発生当時に認められた異音は安全弁作動によるものと推定。メーカ―による機器調査の結果、ストレーナ内部の部品(ミクロミストフィルタ)の破損が判明したもの。原因はメーカー推奨使用期限が過ぎたまま使用していたことにより、ミクロミストフィルタのエンドキャップの接着力が低下してエンドキャップが脱落したものと推定。また、安全弁の作動は圧縮機の振動によるものと推定。人損、物損は無し。 シール管理不良
設計不良
シール管理の徹底
設計管理の徹底
20 R3.2 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備の中央監視盤にエラー表示があり調査した結果、配管のフランジ継手部分及び過冷却器のエンドプレートとノズルソケットの接合部分から冷媒ガス(R404a)が漏えいしていたことが判明(漏えい量:72kg)。フランジ継手部分の漏えいは、ネジの締め付けトルクがまばらになっており圧縮機等の振動等により緩んだものと考えられる。過冷却器のエンドプレートとノズルソケットの接合部分からの漏えい原因は振動等により構造上弱い過冷却器接合部が損傷したと推定。人損、物損は無し 締結管理不良
設計不良
締締結管理の徹底
設計管理の徹底
21 R3.2 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備を遠隔運転できないため点検業者により点検を実施したところ、冷温水側熱交換器より冷媒(R407e)が全量漏えいしていた(漏えい量:約65kg)。原因は不明。人損、物損は無し。
その他(不明) 設備管理の徹底
22 R3.2 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備が異常停止したため、点検したところ、冷媒(R404A)が漏えいしていた(漏えい量:31.9kg)。メーカーの調査では、漏れ箇所は、凝縮器チューブであることが判明。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
23 R3.2 漏えい 大阪府内の事業所において、ローリーより水素を水素ホルダーに受入準備中にフレキホースからの微量漏えいが発生。原因は疲労割れの特徴であるストライエーション及びビーチマークより、内面から発生した亀裂が進展して破損に至ったこと及び繰り返し荷重による疲労割れと推定。人損、物損は無し。 その他(繰り返し荷重による疲労割れ) 材質変更及び保管方法の変更
24 R3.3 盗難 京都府内において、令和3年3月1日から同年3月2日にかけて夜間工事で酸素ガス(10kg×2本)を使用しており、工事終了後にトラックの荷台に積載したまま会社車庫に駐車。その後、同年3月8日に酸素ガスを降ろそうと思い荷台を確認すると、荷台から無くなっていた。 盗難 容器管理の徹底
25 R3.3 漏えい 和歌山県内の事業所において、アルキレーション装置で工事に従事していた協力会社員が同装置の反応槽配管よりLPGの漏えいを確認したもの(漏えい量:約3L)。原因は製作時のブローホールや溶け込み不足の溶接欠陥が存在し、内外面の軽微な腐食により開口に至ったと推定。人損、物損は無し。 製作不良 製作管理の徹底
26 R3.3 破損 大阪府内の事業所において、空気ボンベの充塡作業中に移動式空気圧縮機の2段目安全弁から異音が生じたため充塡を停止。後日、メーカーにて事故機の作動試験を実施したところ、2段目安全弁からの噴気が確認できたため、事故発生当時に認められた異音は安全弁作動によるものと推定。メーカ―による機器調査の結果、ストレーナ内部の活性炭カートリッジのろう付け部の破損が判明したもの。原因はろう付け部に多数の穴が確認されたため、施工不良により十分な接合強度が得られず、運転時に振動により破損に至ったと推定。人損、物損は無し。 製作不良
設計不良
製作管理の徹底
設計管理の徹底
27 R3.3 漏えい 大阪府内で、LPG容器を運搬していたトラックが横転し、LPG容器35本(50kg容器 32本、20kg容器 3本)が散乱し、内1本の弁が緩みLPガスが漏えい(漏えい量:50kg)。原因はカーブで十分な減速ができていなかったため、LPガスが容器の中で共振し、車両が不安定な状態となって横転したものと推測 。人損なし。LPG容器については全数容器再検査を実施。 交通事故(自損) 交通規則の遵守
28 R3.3 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備にエラー表示があり、従業員が点検したところ凝縮器チューブから冷媒(R407C)が漏えいしていた(漏えい量:約23.3kg)。凝縮器の交換から1年以内と間もないことからメーカーの製作不良と推定。人損、物損は無し。 製作不良 製作管理の徹底
29 R3.3 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備にエラー表示があり、従業員が点検したところ凝縮器チューブから冷媒(R407C)が漏えいしていた (漏えい量:約36.5kg)。凝縮器の交換から1年以内と間もないことからメーカーの製作不良と推定。人損、物損は無し。 製作不良 製作管理の徹底
30 R3.3 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備が異常停止したため、点検したところ、冷媒(R404A)が漏えいしていた(漏えい量:58.0kg)。メーカーの調査では、漏れ箇所は、凝縮器チューブであることが判明。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
31 R3.4 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備の定常運転中、蒸発器圧力低下の異常発報により冷凍設備が停止したので調査したところ、冷凍設備の熱交換器付近から冷媒(R134a)が漏えいしていた(漏えい量:約500kg)。原因は経年劣化により蒸発器内の冷媒配管が腐食したものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
32 R3.4 喪失 兵庫県内の消費先において、酸素容器(7㎥×1本)が喪失。 その他(不明) 容器管理の徹底
33 R3.4 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備においてガス異常表示があり、メーカーにより点検を実施したところ、冷媒(R404a)の漏えいが判明した(漏えい量:18.9kg)。原因は蒸発器内の冷媒配管の経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
34 R3.4 漏えい 大阪府内の天然ガススタンドにおいて、車両へ天然ガスを充填中、ガス警報器が作動したので調査したところ、ダイヤフラム弁配管と電磁弁の接続部付近から天然ガスの微量漏えいを確認。原因は圧縮機本体の振動により、三方電磁弁ダイヤフラム弁の間の短管にせん断応力が加わり、亀裂が生じたため。人損、物損は無し。 設計不良
締結管理不良
設計管理の徹底
締結管理の徹底
35 R3.4 漏えい・喪失 大阪府内の路上において、液化炭酸ガスボンベ(5kg)1本及びその他ビール樽等を搬送していたトラックからボンベが道路上へ落下してバルブが破損し、充填ガスが漏えいしたもの(漏えい量:5kg)。事故発生時、乗務員は落下に気づかず、ボンベは後続車の運転手に収拾され警察へ届けられていた。原因は2tトラックで液化炭酸ガスボンベを運送するにあたり、荷台の側面扉の固定を失念し、またボンベ自体の固定も甘かったため。人損、物損は無し。 容器管理不良
誤操作、誤判断、認知確認ミス
容器管理の徹底
作業手順・保安教育の徹底
36 R3.4 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備が冷えなくなったので、点検業者により点検を実施したところ、蒸発器プレート部から冷媒(R407C)の漏えいが判明した(漏えい量:48kg)。原因は経年劣化により蒸発器内の冷媒配管が腐食したものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
37 R3.4 破裂・破損 大阪府内の事業所において、空気ボンベ2本を空気圧縮機に接続し、起動させたところ、10 秒程度運転したところで接続されている充てんホースが破裂した。原因は充てんホースに不要な負荷がかかった状態で継続使用したため、三層構造となっているホースの内層に亀裂が入り、ホースが破損したもの。人損、物損は無し。 シール管理不良 シール管理の徹底
38 R3.4 漏えい 兵庫県内の事業所において、熱交換器のガスケット付近から冷媒(R22)が漏えい(漏えい量:1,450kg)。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 点検不良
シール管理不良
設備点検の徹底
シール管理の徹底
39 R3.4 漏えい 兵庫県内の路上において、LPガス配送3トントラックが容器(50kg容器16本、空容器20本の計36本約2, 240kg)を搬送中、交差点側道からの合流時に右折後すぐ左折でハンドルを切った際、積載容器が反動で揺れ、何らかの原因で荷締機が緩み、容器が移動して車両右側の煽り部に過大な力がかかり、煽りが外れ、容器30本が底部から滑るように落下した。容器キャップは外れていなかったが、衝撃でうち2本の容器バルブが緩み、ガス漏れが発生(漏えい量:約1kg)。早急にバルブを閉めてガス漏れを止めた後、落下容器を回収した。落下した容器は、持ち帰り後、外観検査等を実施し、異常のないことを確認した。 容器管理不良 移動時の容器の固定の徹底
40 R3.4 漏えい 滋賀県内の宿泊施設において、冷凍設備の運転を開始したところ、すぐさま異常停止した。翌日メーカーによる調査の結果、配管溶接箇所から冷媒(R22)が漏えいしていた(漏えい量:115kg)。原因は経年劣化と推定(設置後21年経過)。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
41 R3.4 漏えい 滋賀県内の宿泊施設において、冷凍設備の運転を開始したところ、すぐさま異常停止した。翌日メーカーによる調査の結果、配管溶接箇所から冷媒(R22)が漏えいしていた(漏えい量:73.5kg)。原因は経年劣化と推定(設置後21年経過)。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
42 R3.5 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備が異常停止したため、点検したところ、冷媒(R404A)が漏えいしていた(漏えい量:23.8kg)。メーカーの調査では、漏れ箇所は、凝縮器チューブであることが判明。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
43 R3.5 破損・漏えい 福井県内の事業所において、巡回点検中に加圧蒸発器から異音を感知し、設備の点検を行ったところ加圧蒸発器配管に亀裂を発見した。直ちに加圧蒸発器へのLNG供給を停止したところ、異音は収まった。確認のため蒸発器周辺をポータブルガス検知器で測定したが、LNGの漏えいは確認できなかった(漏えい量:不明)。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 その他(経年劣化) 設備管理の徹底
44 R3.5 漏えい 奈良県内の浄水場跡地において、防火水槽の設置のため、工事業者が重機で地盤掘削工事を実施していたところ、深さ約1.5mの土中に高圧ガス容器が埋まっており、その口金部を重機アームで破損し、ガスが噴出したと推測される。調査の結果、塩素が検出された。また、工事関係者、住民が重軽傷を負い搬送された。人損:重症2名 中軽症18名、物損無し。 その他(建設工事の掘削作業による) 容器管理の徹底
45 R3.5 噴出 大阪府内の事業所において、工場内2階事務所に上がる階段下1階部分に貯蔵していた予備用の炭酸ガス容器1本からガスが噴出し、事業所に設置していた警備会社の空間センサーが感知したため、警備会社が事業所内に立ち入ったところ、当該容器からガスの噴出を確認した(漏えい量:不明)。原因は安全弁内部の破裂板が外気等により酸化が著しく進んで劣化し、破裂板が規定圧力に達する前の低い圧力で作動したと推定される。人損、物損は無し。 容器管理不良 容器管理の徹底
46 R3.5 噴出・火災 大阪府内の事業所において、事業所のごみ置場にて発生した火災のため、ごみ置場に隣接設置されている液化石油ガス50 ㎏ボンベ2本が焼損したもの。なお、ボンベ上部の高圧ホースの焼損に伴い容器弁より液化石油ガス70kgが噴出し、建物側壁上部に至る延焼を促進させたもの。火災の原因は放火と推定。人損は無し。物損:液化石油ガス50 ㎏ボンベ2本、付随する消費設備等および側壁10㎡を焼損。 その他(火炎に伴う延焼) 容器管理の徹底
47 R3.5 漏えい 大阪府内の事業所において、日常点検時に冷凍設備の冷媒タンクの目盛が低下していることに気付き、メーカーによる点検を実施したところ、蒸発器給液電磁弁フランジ式継手部分から冷媒(R22)の漏えいを確認した(漏えい量:約200kg)。原因は設備の長期使用により、フランジ式継手部分の締め付けが緩み冷媒が漏えいしたと推定。人損、物損は無し。 締結管理不良
点検不良
締結管理の徹底
設備点検の徹底
48 R3.5 漏えい 京都府内の病院において、 酸素流量計の接続アダプターが酸素アウトレットバルブにセットされた状態で破損したため、アウトレットバルブ供給口が開放状態のままになり、酸素が漏えい(漏えい量:不明)。原因はベッド起動時にベッドと二又アウトレットに接触したことで、コネクタ部分が破損したため。人損、物損は無し。 誤操作、誤判断、認知確認ミス 作業手順の徹底
49 R3.5 漏えい 大阪府内の地下駐車場において、ハロゲン化物消火設備が、手動起動スイッチ手動起動回路の絶縁不良により、起動信号の回路が形成され誤作動し、設置本数35本のうち34本のハロンガスが放出された(漏えい量:約1,462kg)。人損、物損は無し。 その他(経年劣化による手動起動スイッチ接点間の絶縁不良) 設備管理の徹底
50 R3.5 漏えい 京都府内の事業所において、冷凍設備で異常が発生し、点検したところ、凝縮器銅管に空いた穴から冷媒(R404A)の漏えいを確認(漏えい量:約136kg)。原因は前日に業者が室外機洗浄をおこなっており、カバーを取り付ける際に固定用ビスとカバーの間に入るスペーサーを付け忘れたため、ビスの先端が銅管に当たり穴が空いたと推定。人損、物損は無し。 施工管理不良 施工管理の徹底
51 R3.5 喪失 大阪府内の事業所において、圧縮空気容器(8L×1本)が喪失。 盗難 容器管理の徹底
52 R3.5 喪失 福井県内の事業所において、アセチレン容器(41L×2本)、酸素容器(7㎥×1本)が喪失。
その他(喪失) 容器管理の徹底
53 R3.5 漏えい 大阪府内の事業所において、液化窒素製造・貯蔵設備の点検中に蒸発器液入口側で冷気が強く出ており、蒸発器に付着した氷を取り除いたところ、蒸発器の管の溶接部分に亀裂があり、微量の窒素が漏えいしていた。原因は温度変化が非常に大きい箇所で繰り返しの負荷がかかり溶接部分に亀裂が入ったと推定。人損、物損は無し。 その他(経年劣化:温度変化による疲労) 設備点検の徹底
54 R3.5 漏えい 兵庫県内の事業所において、厚板デスケーリングプランジャーポンプの定期部品交換後の試運転で、圧力制御が機能せず、ポンプ吐出系統が昇圧し続けたため、空気が封入されているアキュームレーター及びエアタンクの圧力が上昇し、エアタンクの安全弁から空気が吹き出した(漏えい量:不明)。原因は圧力スイッチ動作不良によりデスケーリングプランジャーポンプのインターロック回路が作動しなかったため。人損、物損は無し。 施工管理不良 施工管理の徹底
55 R3.5 漏えい 大阪府内の事業所において、重質油熱分解装置の配管ピンホールから微量の混合ガス(炭化水素、水素、硫化水素)が漏えい。当該配管はスケールが堆積しやすい構造であり、スケール堆積下で、高濃度の硫化水素を含有する水分(ドレン)が滞留し、配管底部で内面腐食が進行したと推定。人損は無し。配管の取替えを実施。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
56 R3.5 漏えい 神戸市内の事業所において、ユニットクーラー内の配管の溶接部分から冷媒(CO2)が漏えいしていた(漏えい量:400kg)。原因は気密試験後の周辺での作業において、何らかの衝撃が加わり、配管部分が破損し、漏えいに至ったと推定。人損、物損は無し。 施工管理不良 施工管理の徹底
57 R3.5 漏えい 大阪府内の公共施設において、冷凍設備の更新工事中に施工業者が冷凍設備内に冷媒ガスが残存していると思わず、冷媒チャージバルブを開放したところ、冷媒(R22)が漏えいした(漏えい量:250kg)。原因は工事着工前の事前確認が不十分であったため。人損、物損は無し。 誤判断、認知確認ミス 工事・点検作業等着手前の入念な確認作業の実施
58 R3.6 漏えい 大阪府内の事業所において、メーカーによる点検の結果、冷凍設備の膨張弁付近から冷媒(R22)の漏えいを確認(漏えい量:50kg)。原因は設備の長期使用によりフレアナットが緩んだと推定。人損、物損は無し。 締結管理不良 締結管理の徹底
59 R3.6 漏えい 大阪府内の事業所において、休止中の冷凍設備から異臭があり、調査したところ熱交換プレートからアンモニアの微量漏えいを確認。原因は経年劣化と推定。人損、物損は無し。 その他(パッキンの経年劣化) 設備管理の徹底
60 R3.6 漏えい・火災 福井県内の事業所において、車体解体作業時、昼休憩のため現場を離れた際に、くすぶっていた火が近くのタイヤや木屑等の可燃物に燃え移り、アセチレン容器が加熱され溶栓よりガスが噴出し引火した。原因はガス溶断作業での火の不始末。人損は無し。物損:酸素容器、ガス溶断用品ほか焼損。 認知確認ミス
容器管理不良
作業基準・手順の徹底
容器管理の徹底
61 R3.6 漏えい 大阪府内の事業所において、液化窒素出荷ゲートにて、ローリー車の運転手が充てん完了後にフレキホースから窒素の微量漏えいを確認。原因は調査中。人損、物損は無し。 調査中 検討中
62 R3.6 漏えい 滋賀県内の事業所において、アルゴン/炭酸ガス混合装置の点検を実施していたところ、アルゴンガス設備(CE)貯槽から蒸発器入口までの接続配管のエルボ継手部にてピンホールが発生し、アルゴンの微量漏えいを発見した。原因は長期使用による経年劣化と推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
63 R3.6 噴出 大阪府内の事業所において、窒素容器(47kg容器 1本)が規定圧力以下で破裂板が作動し、窒素が噴出した(漏えい量:7㎥)。原因は直射日光により容器内温度が上昇し、圧力変化をうけて、破裂板が変形・劣化したため。人損、物損は無し 容器管理不良 容器管理の徹底
64 R3.6 火災 大阪府内の事業所において、アセチレンガスを使用し、鉄板の溶断及び溶接の加工作業を行っていた。作業後に関係者が畑に行き10分後に戻ってくるとパレット及びゴム製ホースから炎が上がっており、水道水にて消火する。建物等に延焼はなし。人損無し。 誤判断、認知確認ミス 作業手順の徹底
65 R3.6 火災 大阪府内の高速道路上において、阪神高速4号湾岸線南港付近を南下走行中にタイヤがバーストして車両から発煙を確認した。燃焼したのは主にシャシ及びコンテナ部分であり、コンテナに積載していたポータブルタンクが若干火にあぶられすすが付着していた。原因はトレーラー駐車ブレーキに引き摺りによるブレーキシューとブレーキライニングの摩擦における高熱化により、潤滑油であるグリスの液状化が起こり発火したものと推定。容器の破損や高圧ガスの漏えいはなし。 人損無し。 その他 発進前に駐車ブレーキの解除確認及び従業員への定期的な保安教育の実施
66 R3.6 盗難 大阪府内の事業所において、搬入した高圧ガスボンベ(フロンR410A:10kg×2本)を改装工事現場に一時保管しており,週明けに現場に行ったところ,当該ボンベの盗難が発覚したもの。 盗難 容器管理の徹底
67 R3.6 漏えい 大阪府内の鉄道駅において、空調設備の保護継電器が作動したので冷凍設備を点検したところ、圧縮機の端子部分からボルトが破損しており、破損部分から、冷媒(R134a)の漏えいを確認(漏えい量:27kg)。原因は圧縮機上部の端子板のナットの締め付けトルクが過大であり、ボルト部分に負荷がかかり、運転時の微振動などの影響により破損に至ったもの。人損、物損は無し。 施工管理不良 施工管理の徹底
68 R3.6 漏えい 大阪府内の事業所において、運転員が現場巡回中に常圧蒸留装置の異音に気づき調査を実施したが、発生源の特定には至らなかったため、異音が発生している周辺の配管の縁切り作業を実施したところ、異音が消失した。その後、周辺配管の詳細点検を実施したところ、配管からのメタン・エタン等の漏えいを確認(漏えい量:約3.3L)。原因は雨水の溜まりによる外面腐食によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
69 R3.7 漏えい 京都府内の事業所において、運転中の冷凍設備に低圧制限警報が出ていた為、漏洩点検を実施したところ、凝縮器から冷媒(R134a)の漏えいを発見した(漏えい量:約313.5kg)。原因は腐食による劣化と推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
70 R3.7 漏えい 福井県内の事業所において、液相ポンプの上部リバースライン配管の溶接部分より液化石油ガスの微量漏れを発見した。 原因はローリー受入時のガスコンプレッサーの振動により配管に割れが生じたものと推定。人損、物損は無し。 その他(配管の振動による割れ) 振動の軽減対策を実施
71 R3.7 漏えい 和歌山県内の事業所において、流動接触分解装置の塔頂配管からプロパンが微量漏えい。原因は保温材下の外面腐食によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
72 R3.7 火災 大阪府内の事業所において、アセチレンガスを使用し、建物の解体作業を行っていた際、溶断時の火花が一斗缶に入った塗料等に燃え移り火災に至った。 人損:無し。 誤操作、誤判断、認知確認ミス 防炎シート等の処置を検討
73 R3.7 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備を点検したところ、圧力異常を発見した。調査したところ圧力計ノズル付け根部分の溶接部に割れが発生しており冷媒(R410A)が漏えいしていた(漏えい量:約6.8kg)。原因は、製作不良及び施工管理不足の複合的な要因により溶接部に割れが発生したと推定。人損、物損は無し。 製作不良
施工管理不良
製作管理の徹底
施工管理の徹底
74 R3.7 漏えい 京都府内の事業所において、冷凍設備の定期保守点検で各部のガス漏れ検査を実施していたところ、冷媒配管より微量の冷媒(R410A)漏れを確認した。原因は冷凍設備内の3本の冷媒配管を結束しているバンドが振動等により接触摩耗してピンホールが発生したため。人損、物損は無し。 施工管理不良 施工管理の徹底
75 R3.7 漏えい 和歌山県内の事業所において、定期巡回点検にて若干の臭気を感じ周辺を点検した際に、パラキシレン吸着分離装置の加熱炉入口ガス抜き配管よりキシレンの漏えいを確認(漏えい量:0.1ℓ)。原因は保温材下の外面腐食によるものと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
76 R3.7 漏えい 大阪府内の事業所において、液化窒素ローリー充てん所のフレキシブルホースをローリーから取りはずす際に液化窒素が漏えい(漏えい量:7,784kg) 。原因は作業者(運転手)がフレキシブルホースを取り外す前にバルブの閉止作業を失念していたため。人損:軽傷1名(凍傷)、物損:無し。 誤操作、誤判断 充填作業に従事する従業員への教育の強化
77 R3.7 破裂・漏えい 兵庫県内の事業所において、空気分離装置のコールドボックス内を気密試験した際、塔頂部にて保温剤が剥がれ落ちていた。その後、保温剤の抜出作業を実施したところ細管の折損を発見した。折損に伴い窒素の漏えいが発生(漏えい量:不明)。人損、物損は無し。原因は細管の保護がされておらず、保温剤に荷重がかかり、細管を押し上げる状態となって、経年で破断したと推定される。
設計不良 設計管理の徹底
78 R3.8 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備の冷媒漏れ点検時に検知器が反応したため、詳細を調査したところ、冷媒(R22)の漏えいを確認したもの(漏えい量:100.0kg)。原因は腐食により冷凍設備熱交換器内銅管チューブに穴が空いたため。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
79 R3.8 漏えい 大阪府内の事業所において、ガス検知器が鳴動し、運転員が確認に向かったところ、アルキレーション装置の緊急遮断弁本体底部からLPGの漏えいを発見した(漏えい量:0.8kg)。原因はエロ―ジョン(摩耗的腐食)・コロージョン(化学的腐食)により減肉が進行し、開孔にいたったと推定される。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
80 R3.8 破裂・破損 大阪府内の事業所において、移動式空気圧縮機を使用し空気ボンベを2本ずつ2回充填。その後、3回目の充填を開始し、30 秒ほど経過したところで、充填ホースが1本破損し、当該ホースから空気が噴出した。原因は充填ホース内で発生した静電気が、充填ホース内部に入り込んだ活性炭粉塵又は埃等の異物に反応し、内部で静電気放電が発生したと推測される。人損、物損は無し。 その他(ホース内部への異物の混入) 設備管理の徹底
81 R3.8 漏えい 大阪府内の事業所において、LPG回転充填機にてLPG容器に高圧ガスを充てんする際に、担当者が容器との接続部からガスの漏えいを発見した(漏えい量:3.5L)。ガスの緊急停止作業が行われ、漏えいはすぐに停止したが、作業時に誤ってガスがかかってしまい担当者1名が負傷したもの。漏えいの原因はLPG回転充填機とLPG容器を接続する充填部品が劣化したことにより、ぐらつきが生じたことで正常な充てん作業が行えず、ガスが漏えいしたと推定。人損:軽傷1名、物損は無し。 点検不良
締結管理不良
点検強化
締結管理の徹底

82
R3.8 漏えい・火災 大阪府内の事業所において、常圧蒸留装置の熱交換器から混合ガス(水素、ナフサ、軽油)が漏えいし、火災が発生した。発見後、スチームにて消火した(漏えい量:不明)。漏えいの原因は定期整備終了後の装置稼働作業時にフランジ部のボルトの増し締め及びガス検知を行うため、一時的にレインシールドを除外した。しかし、作業完了後もレインシールドの復旧を忘れており、長期間、降雨による大量の雨水が直接フランジ及びボルトに接触することで冷却と加熱による伸縮を繰り返し、ガスケットの面圧低下を引き起こし漏えいに至ったと推定される。発火の原因は漏えいした混合ガスが高温フランジ(390℃)に接触して自然発火したものと推定される。人損なし。 その他(作業手順の不備) 教育の徹底
作業手順の徹底
83 R3.9 漏えい 大阪府内の鉄道駅において、冷凍設備の凍結異常が発報したため、製造業者に点検を依頼したところ、冷凍設備の蒸発器付近から冷媒(R404a)の漏えいを確認(漏えい量:69kg)。原因は調査中。人損、物損は無し。 調査中 検討中
84 R3.9 漏えい・火災 兵庫県内の事業所において、作業者がアセチレンガスを用いて金属切断作業をしていたところ、調整器のホース側の根元が緩んでいたため、ガスが漏れ引火。アセチレン容器が燃えた他、工場内壁6㎡も燃えた。人損:なし、物損:工場の内壁6㎡ 締結管理不良
点検不良
締結管理の徹底
点検強化
85 R3.9 漏えい 滋賀県内の事業所において、エアコンの温度制御不良により点検を行ったところ、熱交換器の銅管から冷媒(R410A)の漏えいを確認(漏えい量:32.9kg)。原因は室内機の汚れによりカビが発生したことで、熱交換器の銅管が腐食し、冷媒が漏えいした。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
86 R3.9 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備が停止したため、確認したところ阻止弁(冷媒封入用)から冷媒(R22)の漏えいを確認(漏えい量:17kg)。原因は阻止弁の経年劣化によるもの。人損、物損は無し。 その他(経年劣化) 設備管理の徹底
87 R3.9 喪失 大阪府内の事業所において、アルゴン容器(7㎥×1本)が喪失。 その他(喪失) 容器管理の徹底
88 R3.9 噴出 兵庫県内の事業所において、液化炭酸ガス容器の破裂板式安全装置から炭酸ガスが噴出した(漏えい量:不明)。原因は容器内の残量が多く、自然蒸発に伴う内圧上昇により当該装置が動作したものと推測される。人損、物損は無し。 容器管理不良 容器管理の徹底
89 R3.10 漏えい 大阪府内の事業所において、過冷却冷凍設備の過冷却器プレート式熱交換器のガスケットから冷媒(アンモニア)の微量漏えいを確認。原因は、過冷却器プレート式熱交換器のガスケットの経年劣化によるもの。人損、物損は無し。 その他(ガスケットの経年劣化) 設備管理の徹底
90 R3.10 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備が冷えない状況を確認したため、点検を実施したところ電源取り込み口ボックス内の端子台から冷媒(R22)の漏えいを確認(漏えい量:34.3kg)。 原因は電源取り込み口ボックス内の端子台と圧縮機が、パッキンを介して接しており、熱を持ったパッキンが硬化し、脆くなったことにより、亀裂が入り、その亀裂から冷媒が漏えいしたと推測される。人損、物損は無し シール管理不良 シール管理の徹底
91 R3.10 漏えい 京都府内の事業所において、保守担当者が冷凍設備の不具合のため、確認したところ、高圧圧力計ブルドン管接合部より冷媒 (R404A)の微量漏えいを確認。原因は調査中。人損、物損は無し。 調査中 検討中
92 R3.10 漏えい 京都府内の事業所において、保守担当者が冷凍設備の不具合のため、確認したところ、高圧圧力計ブルドン管接合部より冷媒 (R404A)の微量漏えいを確認。原因は調査中。人損、物損は無し。 調査中 検討中
93 R3.11 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備よりアンモニア漏えい警報が発報したため、従業員が駆けつけたところ当該設備のストレーナー部のガスケットより微量のアンモニア漏えいが確認された。原因はストレーナー部のボルトの緩みによるもの。人損、物損は無し。 締結管理不良 締結管理の徹底
94 R3.11 漏えい 京都府内の病院において、設置された酸素ガス配管設備のニードルバルブから酸素が漏えいした(漏えい量:3.6㎥)。 原因は酸素ガス配管設備を施工してから10年以上経過しており、経年劣化によるものと推測される。人損、物損は無し。 その他(経年劣化) 設備管理の徹底
95 R3.11 漏えい 福井県内の事業所において、パッケージエアコン更新工事を実施している際、撤去作業中に誤って別系統の冷媒配管を切断し、冷媒(R410A)が漏えいした(漏えい量:19.7kg)。原因は配管の機器名表示が誤っていたため。人損、物損は無し。 誤判断、認知確認ミス 設備管理の徹底
96 R3.11 漏えい 大阪府内の事業所において、水素ローリー車と水素ホルダーをつなぐフレキホースの水素ローリー側締結部の配管から水素が微量漏えい。原因は繰り返し応力による外面からの疲労割れと推定される。人損、物損は無し。 その他(疲労破壊) 設備管理の徹底
97 R3.11 漏えい 滋賀県内の事業所において、エアコンから冷媒(R32)を回収する作業において、満杯になった回収ボンベ容器を交換する際、ボンベバルブが完全に閉まっている事を確認せずに回収機との接続ホース金具を緩めた為、フロンガスが微量漏えいし、手と太ももにかかった。原因は作業者がバルブを完全に閉めたと思い込み確認せずにホース金具の接続ネジを緩めたため。人損:軽傷1名(凍傷)、物損は無し。 誤判断 作業指図書の見直しと整備
作業者の教育の実施
98 R3.11 漏えい 福井県内の事業所において、液化窒素ローリーからCEへの充填作業時にローリーの加圧蒸発器配管溶接部から微量の窒素ガスが漏洩した。原因はローリー走行時の振動が起点となり、溶接部に繰り返しの応力が加わったことで亀裂漏えいに至ったと推測される。人損、物損は無し。 設計不良 設計管理の徹底
99 R3.11 漏えい 大阪府内の地下鉄駅において、冷凍設備の年次点検に伴う冷媒漏えい点検及び目視点検中に、電動機ターミナル部ボルトより冷媒リークテスターが反応し冷媒(R134a)の漏えいが確認された(漏えい量:不明)。原因は調査中。人損、物損は無し。 調査中 検討中
100 R3.11 漏えい 兵庫県内の事業所において、冷凍設備蓄氷運転中に、温度上昇警報にて停止したため詳細調査を行ったところ、圧縮機付近の冷媒配管ナット部より冷媒(R22)の漏えいを発見した(漏えい量:約170kg)。原因は冷凍設備運転中の振動により、冷媒配管が疲労し損傷したことが原因と推定される。人損、物損は無し。 その他(配管の金属疲労) 設備管理の徹底
101 R3.11 漏えい 滋賀県内の事業所において、液化炭酸ガス容器内の圧力が上昇し破裂板が破裂し、炭酸ガスが漏えいした(漏えい量:150kg)。原因は錆による経年劣化により板厚が薄くなったことから、破裂板本体の耐久圧力が低下し、規定圧力以下で作動したと推定される。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
102 R3.12 漏えい 福井県内の事業所において、冷凍設備より吐熱温度異常を示す警報が発報。メーカーよる調査を実施したところ、機器内部の熱交換器より冷媒(R407C)の漏えいを発見した(漏えい量:60kg)。原因はプレート式熱交換器内部の水入口配管およびプレート層に異物が見られ、この異物が水路の一部を塞ぎ、内部でプレートが変形・破断し、漏えいに至ったと推定。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
103 R3.12 漏えい 京都府内の事業所において、液化窒素CEの安全弁が作動し、窒素が噴出した(漏えい量:342㎥)。原因は液化窒素の一部が蒸発し内槽圧力が上昇したと推定される。人損、物損は無し。 その他(貯槽内圧力の管理不良) 設備管理の徹底
104 R3.12 漏えい 大阪府内の事業所において、水素製造装置の配管から水素が漏えいした(漏えい量:約4.0kg)。原因はシェルの内側には耐火材が巻かれており、シェルには高温のガスが直接触れない構造となっているが、耐火材の補修不備により、シェルに直接高温流体が触れ続けたことによるクリープ損傷が発生し、シェルに亀裂が入ったと推定される。人損、物損は無し。 施工管理不良 施工管理の徹底
105 R3.12 喪失 滋賀県内の事業所において、炭酸ガス容器(2.5kg×1本)が喪失。 その他(喪失) 容器管理の徹底
106 R3.12 漏えい 兵庫県内の事業所において、空調用冷凍設備にて、エラー表示がでたため、メーカーによる点検を実施したところ、水熱交換器の配管ろう付け部付近から冷媒(R32)の微量漏えいを検出した。原因は当該ろう付け部における内部欠陥があったと推定される。人損、物損は無し。 製作不良 製作管理の徹底
107 R3.12 漏えい 兵庫県内の事業所において、ガス圧縮機にて試験体へ水素ガスを充てんしていたところ、水素を試験体へ送る配管の継手部分より水素が漏えいした(漏えい量:0.005㎥)。原因は温度変化による膨張・収縮による金属シール部分のシール性低下と推定される。人損、物損は無し。 シール管理不良 シール管理の徹底
108 R3.12 漏えい 滋賀県内の事業所において、冷凍設備より冷媒系統配管の安全弁が作動し、冷媒(R134a)が漏えいした(漏えい量:70kg)。原因は配管の凍結防止のため、外気温が低いと自動で冷水ポンプが稼働するようにしており、その状態で冷凍設備を起動したため、冷水が冷凍設備内の冷媒ガスに伝わり、配管の圧力が上昇したと推定される。人損、物損は無し。 操作基準等の不備 操作基準等の見直し
109 R3.12 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備よりアンモニア漏洩警報が発報したため、確認したところオイルセパレータ油面計上部バルブのパッキンよりアンモニアの微量漏えいを確認した。原因は経年劣化によるものと推定。人損、物損は無し。 その他(経年劣化) 設備管理の徹底
110 R3.12 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備の修繕作業中に凝縮器出口配管の溶接部分から冷媒(R407C)の漏えいを発見した(漏えい量:9.5kg)。原因は経年劣化によるものと推定される。人損、物損は無し。 その他(経年劣化 設備管理の徹底
111 R3.12 漏えい 奈良県内の事業所において、冷凍設備の運転中に低圧異常、液面低下のエラー表示が出たため、調査したところ、蒸発器内高圧配管から冷媒(R22)が漏えいした(漏えい量:約34.7kg)。原因は冷却水の水質異常により配管の腐食が発生したため。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
112 R3.12 漏えい 滋賀県内の事業所において、保守点検業者が冷凍設備の異常発報を受信したため、緊急点検作業を実施したところ、冷媒(R22)の漏えいを発見した(漏えい量:53.0kg)。老朽化により配管溶接個所にピンホールが発生したと推定される。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
113 R3.12 漏えい 兵庫県内の事業所において、パウダー状のドライアイス製造装置に液化炭酸ガス容器を2本(供給側・予備側1本づつ)使用しており、使用中の液化炭酸ガス容器の破裂板が作動し、炭酸ガスが漏えいした(漏えい量:80.0kg)。原因は過去に納入した消費先のどこかで、バネ式安全弁の安全ナットを締め込んだことにより、バネ式安全弁が作動する前に破裂式安全弁が作動したと推定される。人損、物損は無し。 容器管理の不良 容器管理の徹底
114 R3.12 漏えい 大阪府内の事業所において、アンモニア容器の安全弁からアンモニアが漏えいした(漏えい量:約20.7kg)。外気温の低下により、容器温度が低下したため、温湯を流しかけていたが、別の装置でのプロセス温度確保の為に低圧蒸気圧力を上げる操作を実施したところ、蒸気流量が増加し、容器に流し掛けていた温湯の温度が上昇した。その結果、容器の安全弁付近が50℃以上に上昇したため、安全弁が作動してアンモニアが放出したと推定される。人損、物損は無し。 誤操作、誤判断、認知確認ミス
操作基準等の不備
保安教育の実施
操作基準の見直し
115 R3.1 漏えい 大阪府内の事業所において、冷凍設備より異常停止警報が発報したため確認したところ、過冷却器より冷媒(R407C)の漏えいを発見した(漏えい量:約170kg)。原因は過冷却器銅管接合部が継続的に機器の振動や錆により微小なクラックが発生したため。人損、物損は無し。 腐食管理不良 腐食管理の徹底
116 R3.11 漏えい・爆発 兵庫県内の食品工場において、従業員がガス回転釜に点火した時に小爆発を起こし、1名が火傷を負い換気扇の一部が焦げた。原因は、回転釜の横にある立ち消え安全装置のない業務用ガスレンジ(ローレンジ)の点火つまみが少し開いている事ことを事故後確認しており、ローレンジのバーナーからLPガスが漏れ続けて、滞留したLPガスが回転釜に着火しようとした際に引火爆発したと推定される。人損:軽傷者1名、物損:換気扇 誤操作、誤判断、認知確認ミス 保安教育の実施
設備管理の徹底
117 R3.11 漏えい 滋賀県内の事業所において、点検時に蒸発器の冷水に油膜があることを確認し、蒸発器内部を詳細調査したところ、冷媒(R407C)の漏えいを確認した(漏えい量:23.1kg)。普段から冷水量が少なく外気温が低くなった際に、冷却水配管が凍結したことにより欠損したと推定される。人損、物損は無し。 点検不良
設計不良
点検強化
設計管理の徹底
118 R3.12 漏えい 兵庫県内の事業所において、保守業者による点検にて冷凍設備の空気熱交換器冷媒配管より冷媒(R22)の漏えいを確認した(漏えい量:33.0kg)。冷凍設備運転中の振動により、冷媒配管が疲労しクラックが発生したと推定される。人損、物損は無し。 その他(金属疲労) 設備管理の徹底

※ 平成31年1月より、締結部や開閉部等からの可燃性ガスの微量漏えいを、高圧ガス事故報告の対象から
除外する。詳しくは以下をご参照下さい。・
  「高圧ガス・石油コンビナート事故対応要領の一部の改正について」が経済産業省ウェブサイトに掲載されました。(経済産業省ウェブサイトへ) 別ウィンドウで開きます

 

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    <TEL> 
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