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中部近畿産業保安監督部近畿支部
鉱山保安課 総括係
TEL  06-6966-6062  (直通)

最終更新日:令和3年1月7日

鉱山保安法施行規則様式集

 鉱山保安法施行規則で定められている様式及び参考様式を掲載します。(令和2年12月28日からは、提出者の押印は不要となりました。)
 Adobe社PDF形式、Microsoft社Word形式、ジャストシステム社一太郎形式を用意しております。(各形式のアイコンの右の数字はファイルのサイズです。)
※ 各ファイル形式の閲覧ソフト紹介はこちら

 〔鉱山保安法の手続きは、全て「保安ネット」(インターネットによるオンライン手続き)が利用できます。災害月報は専用の画面、その他の手続きは簡易申請フォームを御利用ください。〕
保安ネット
様式番号 内容 PDF Word 一太郎
第一 工事計画届 (記載事項・別紙様式はこちら) A119KB W51KB 20KB
第二 特定施設の使用の開始届 A113KB W49KB 20KB
  特定施設の使用の廃止届 A113KB W49KB 20KB
第三 保安統括者の選任届 A116KB W50KB 20KB
  保安統括者の解任届 A113KB W50KB 20KB
  保安管理者の選任届 A116KB W50KB 20KB
  保安管理者の解任届 A113KB W50KB 20KB
第四 保安統括者代理者の選任届 A113KB W48KB 20KB
  保安統括者代理者の選任届(変更・解任の場合) A113KB W49KB 20KB
  保安管理者代理者の選任届 A112KB W49KB 20KB
  保安管理者代理者の選任届(変更・解任の場合) A113KB W49KB 20KB
第五 作業監督者の選任届 A116KB W47KB 20KB
  作業監督者の解任届 A111KB W45KB 20KB
第六 鉱山労働者代表の選任届 A114KB W50KB 20KB
  鉱山労働者代表の変更届 A114KB W50KB 20KB
第七 災害報告(第46条第1項関係) A129KB W80KB 28KB
第八 災害月報 A214KB W125KB 85KB
第九(甲) 粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書 A106KB W81KB 29KB
第九(乙) 石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書 A128KB W80KB 27KB
第十 有害鉱業廃棄物の処理結果報告書 A134KB W117KB 33KB
第十一 汚濁負荷量測定方法届出書 A139KB W118KB 35KB
(参考) 氏名等変更報告書(環境関係特定施設の代表者等変更)
※ 鉱山保安法施行規則第46条第2項の表第5の2においては様式は定められておりませんので、本様式によらなくても結構です。
A97KB W30KB 28KB

 【お問い合わせ先】

  中部近畿産業保安監督部近畿支部 鉱山保安課 総括係
    <住所> 〒540-8535 大阪市中央区大手前1−5−44
    <TEL> 
06-6966-6062 (直通)
    <FAX>  06-6966-6094    

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