鉱山保安法施行規則様式集

鉱山保安法施行規則で定められている様式及び参考様式を掲載します。（令和2年12月28日からは、提出者の押印は不要となりました。）

Adobe社PDF形式、Microsoft社Word形式、ジャストシステム社一太郎形式を用意しております。（各形式のアイコンの右の数字はファイルのサイズです。）

鉱山保安法の手続きは、全て「保安ネット」（インターネットによるオンライン手続き）が利用できます。災害月報は専用の画面、その他の手続きは簡易申請フォームを御利用ください。

保安ネット　電子申請ポータルサイト
 

鉱山保安法施行規則様式集

様式番号 内容 PDF Word 一太郎
第一 工事計画届　（記載事項・別紙様式はこちら） 119KBPDFファイル 51KBWordファイル 20KB
第二 特定施設の使用の開始届 113KBPDFファイル 49KBWordファイル 20KB
特定施設の使用の廃止届 113KBPDFファイル 49KBWordファイル 20KB
第三 保安統括者の選任届 116KBPDFファイル 50KBWordファイル 20KB
保安統括者の解任届 113KBPDFファイル 50KBWordファイル 20KB
保安管理者の選任届 116KBPDFファイル 50KBWordファイル 20KB
保安管理者の解任届 113KBPDFファイル 50KBWordファイル 20KB
第四 保安統括者代理者の選任届 113KBPDFファイル 48KBWordファイル 20KB
保安統括者代理者の選任届（変更・解任の場合） 113KBPDFファイル 49KBWordファイル 20KB
保安管理者代理者の選任届 112KBPDFファイル 49KBWordファイル 20KB
保安管理者代理者の選任届（変更・解任の場合） 113KBPDFファイル 49KBWordファイル 20KB
第五 作業監督者の選任届 116KBPDFファイル 47KBWordファイル 20KB
作業監督者の解任届 111KBPDFファイル 45KBWordファイル 20KB
第六 鉱山労働者代表の選任届 114KBPDFファイル 50KBWordファイル 20KB
鉱山労働者代表の変更届 114KBPDFファイル 50KBWordファイル 20KB
第七 災害報告（第46条第1項関係） 129KBPDFファイル 80KBWordファイル 28KB
第八 災害月報 214KBPDFファイル 125KBWordファイル 85KB
第九（甲） 粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書 106KBPDFファイル 81KBWordファイル 29KB
第九（乙） 石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書 128KBPDFファイル 80KBWordファイル 27KB
第十 有害鉱業廃棄物の処理結果報告書 134KBPDFファイル 117KBWordファイル 33KB
第十一 汚濁負荷量測定方法届出書 139KBPDFファイル 118KBWordファイル 35KB
（参考） 氏名等変更報告書（環境関係特定施設の代表者等変更）
※ 鉱山保安法施行規則第４６条第２項の表第５の２においては様式は定められておりませんので、本様式によらなくても結構です。		 97KBPDFファイル 30KBWordファイル 28KB

このページに関するお問合せ先

中部近畿産業保安監督部近畿支部 鉱山保安課
所在地：〒540-8535 大阪市中央区大手前1-5-44
電話：06-6966-6062（直通）
FAX：06-6966-6094

最終更新日：2024年3月1日